引言

• 代谢性减肥手术（MBS）是治疗临床肥胖及其并发症的长期有效方法
• 现代药物治疗（如司美格鲁肽和替尔泊肽）在短期和中期有良好的减肥效果
• 肥胖管理药物（OMMs）可能与MBS有协同或叠加作用
• 缺乏术前使用OMMs降低术中风险和并发症的高级别证据，术后使用OMMs的证据也不足
• IFSO组织多学科专家制定循证建议

方法

定义和术语

• 临床肥胖：与过量脂肪相关的健康风险已显现，可通过特定体征和症状客观记录
• MBS结果标准化术语：初始临床反应欠佳和复重
• 现代OMMs：第二代肠道激素类似物

合作组织和投票专家选择

• 核心科学委员会和合作组织（WOF、EASO、IDF）指定40名国际权威专家
• 投票专家均来自学术界，无行业代表

证据审查

• 系统评价预设研究问题：术前和术后药物治疗的使用、药物类别、对体重和肥胖相关并发症的影响等
• 采用较低证据选择阈值，包括RCT、系统评价和观察性研究

德尔菲法流程和面对面会议框架

• 核心科学委员会准备问题列表和声明理由初稿
• 专家贡献3 - 4条声明，经核心科学委员会和德尔菲专家修订
• 线上德尔菲流程：2024年3月25日开始，专家通过电子邮件完成问卷
• 面对面会议：2024年4月30日 - 5月1日在奥地利维也纳举行，患者代表参与讨论但无投票权
• 会议分三个模块讨论和投票

线上和面对面德尔菲流程

• 德尔菲专家统计投票，确定共识等级
• 线上德尔菲流程进行三轮，A或以上等级声明不再投票，有冲突或不足的声明在面对面会议讨论
• 面对面会议中，部分声明因冗余、无关或冲突被删除，新增五条声明投票

结果

模块1

• 临床肥胖是需要治疗的疾病
• 患者应了解肥胖循证治疗方案的风险和益处
• 至少5%的体重减轻有代谢改善，更大程度减轻有更广泛临床益处
• 缺乏高级别证据推荐术前常规使用OMMs减肥
• 术前使用OMMs应个体化
• 需要研究探索术前使用OMMs的价值
• 术前使用OMMs者应健康营养和进行抗阻运动
• 术前使用OMMs应在手术前停用以降低围手术期风险

模块2

• MBS后使用OMMs一般应在体重平台期开始，除非有临床需要提前
• 需要研究确定哪些患者能从药物 - 手术联合治疗中获益
• 需要研究确定MBS和GLP1RA激动剂联合治疗对心血管和肾脏结局的益处
• MBS后初始临床反应欠佳者加用OMMs可改善代谢结局
• MBS后需OMMs维持健康体重者可能需持续用药
• 需要研究MBS后初始临床反应欠佳者间歇性使用OMMs或调整剂量
• OMMs与内镜治疗联合可增强减肥效果
• MBS后初始临床反应欠佳或复重者应了解所有循证治疗
• MBS后初始临床反应欠佳或复重者可考虑多种治疗选择
• OMMs在MBS患者和非手术患者中的减肥效果相似
• MBS后使用OMMs的副作用发生率与非手术人群相似

模块3

• 需要研究评估MBS后OMMs的长期疗效和安全性
• 未来肥胖管理干预临床试验终点应关注肥胖临床表现和并发症的改善、缓解和预防
• 需要研究确定整合手术和药物治疗的阶段特异性治疗方案
• 需要研究不同MBS手术的作用机制
• 复重者在翻修手术前应考虑使用现有OMMs治疗
• MBS后使用OMMs初始临床反应欠佳或无法继续用药时，可考虑内镜、翻修或转换手术
• 肥胖患者应能获得包括MBS和OMMs在内的所有循证治疗
• 卫生系统应支持肥胖的长期管理
• 所有医疗服务提供者应了解肥胖的病因、病理生理和循证管理
• 需要研究评估现代药物治疗与MBS联合的成本效益
• 肥胖治疗应与其他慢性病治疗有相似的风险 - 效益和成本 - 效益考量

讨论

主要共识声明

• MBS后使用OMMs的减肥效果与非手术患者相似，可用于治疗初始临床反应欠佳或复重
• MBS后需OMMs维持健康体重者，应在体重平台期开始使用
• 翻修手术前应考虑使用OMMs

进一步研究领域

• MBS后间歇性使用OMMs
• 联合策略的长期安全性、有效性和成本效益

术前体重减轻的影响

• 术前体重减轻对围手术期结局的影响数据有冲突
• 多数研究未使用现代OMMs

局限性和未来研究方向

• 专家共识调查可能存在偏倚，但本研究通过多种方式减轻影响
• 现代药物治疗改变了肥胖治疗格局，但仍有知识差距
• 需要研究现代药物治疗和MBS的协同作用和附加效益
• 需要研究OMMs的持续或间歇性使用
• 肥胖治疗应采用“目标治疗”理念，根据个体需求调整OMMs
• 翻修/转换手术风险高，数据不足，应在使用现代OMMs和内镜治疗后考虑
• 内镜治疗与OMMs联合的潜在附加效益专家共识低
• 应解决肥胖治疗的污名化问题，提高利益相关者的认识
• 需要研究确定药物和手术联合治疗的作用机制，提高支付方对肥胖治疗的认识
• 需要研究评估现代OMMs与MBS联合的成本效益